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Al principio
¿Por qué el beneficio de medicamentos no es un simple agregado a Medicare?
¿Por qué tantas opciones?
¿Por qué hay un vacío en la cobertura?

Al principio
Tan pronto como el presidente Lyndon Johnson firmó la Ley de Medicare hace 40 años, su administración entró en marcha acelerada para inscribir a las personas. Fue tan grande el esfuerzo para animar a inscribirse a todas las personas de 65 o máa años en la parte voluntaria del programa – seguro para servicios médicos a tres dólares mensuales – que “incluso solicitamos al Servicio forestal que buscaran a los ermitaños en los bosques”, dice Robert M. Ball, comisionado del Seguro social en ese entonces, que se encargó de implantar Medicare.

En el lapso de un año, el 95 por ciento de las personas de mayor edad ya se habían inscrito.

Otra campaña masiva de gran alcance se está llevando a cabo en este momento, en la que el presidente Bush y sus más altos colaboradores están viajando por todo el país para hablar a favor del nuevo plan de Medicare para medicamentos recetados de, que entra en vigencia el 1 de enero de 2006.

Ellos describen el programa – la mayor expansión de beneficios desde el inicio de Medicare – como un “buen negocio” y pronostican que el próximo año cerca de 30 de los 42 millones de beneficiarios actuales obtendrán medicamentos, ya sea de un plan de Medicare, o de una cobertura subsidiada por Medicare y provista por un empleador.

Sin embargo, los administradores actuales de Medicare pueden verse frente a un camino más arduo al que tenían en 1965 para inscribir a las personas. En aquel entonces, “la mayor parte de las personas estaban muy deseosas de inscribirse”, recuerda Ball, debido a que la gran mayoría de los adultos moyores no contaba con ningún tipo de seguro médico.

Encuestas de opinión recientes muestran que el entusiasmo que genera el nuevo beneficio de medicamentos está ganando terreno entre los beneficiarios de Medicare. Sin embargo, muchos de ellos sostienen que no lo entienden  y están indecisos para inscribirse.

A estas alturas, esta es una reacción normal debido a que el programa es grande y complejo – y nuevo. “El mayor problema aquí es la novedad”, dice Robert D. Reischauer, presidente del Urban Institute de Washington. “Todavía no circula información de boca en boca entre vecinos y amigos”.

Eso puede cambiar en los próximos dos meses. Los beneficiarios se sentirán bombardeados con información en detalle sobre la manera en que operará el programa, a medida que nos acerquemos al 15 de noviembre – primer día del periodo inicial de inscripción de seis meses. Además, se les ofrecerá mucha asistencia para que tomen sus decisiones.

Sin embargo, hay una gran diferencia entre el lanzamiento de Medicare en 1965 y el beneficio de medicamentos actual, lo que complicará el proceso de inscripción, sostienen los expertos. La Parte B de Medicare, que es el programa voluntario para recibir servicios médicos y ambulatorios, era relativamente fácil de entender. Era un solo tratamiento para todos – una prima de tres dólares y un deducible de 50, además del pago del 20 por ciento de cada cuenta médica, haciéndose cargo Medicare de la diferencia.

Por el contrario, cualquiera que desee cobertura de medicamentos por medio del nuevo beneficio (conocido como Parte D) deberá inscribirse en un plan privado de seguro de medicamentos aprobado por Medicare. Estos planes pueden cobrar primas y copagos diferentes, siempre y cuando el valor total sea, por lo menos, tan bueno como el paquete estándar definido por el Congreso.

Los planes deberán cubrir, por lo menos, dos medicamentos en cada categoría para tratar una misma enfermedad, pero no cubrirán todos los medicamentos y se le permitirá a los planes cambiar la lista de medicamentos cubiertos en cualquier momento. Las personas que se inscriban podrán sólo cambiar de plan una vez al año.

Los defensores del sistema sostienen que les dará a los inscritos una variedad de opciones, de tal manera que podrán ajustar la cobertura de medicamentos a sus propias necesidades. Los opositores afirman que las personas se confundirán con la gran cantidad de opciones que se ofrece, en especial, los adultos mayores edad que no están familiarizados con el proceso de comparación de planes de salud.

A mediados de septiembre, Medicare dará a conocer los planes que ha aprobado. Desde mediados de octubre, los beneficiarios podrán comparar los detalles de los planes disponibles en su localidad, tanto en el sitio en internet de Medicare, como a través de la línea telefónica directa.

Además, muchas organizaciones, incluyendo a AARP, se están preparando para ayudar a las personas a entender la nueva cobertura de medicamentos y a tomar decisiones. Están llegando cientos de preguntas al AARP Bulletin y muchas serán respondidas en la edición de noviembre. Entre ellas, un tema que se repite es: ¿Por qué se estableció de esta forma el beneficio de medicamentos?

¿Por qué el beneficio de medicamentos no es un simple agregado a Medicare?
Al igual que la ley que creó Medicare en julio 1965, el beneficio de medicamentos fue aprobado por el Congreso en noviembre 2003, luego de años de acalorado debate.

Hubo intentos previos para incorporar una cobertura de medicamentos al programa (incluyendo una ley firmada por Ronald Reagan en 1988, que fue rápidamente revocada) como un simple agregado a la Parte B y con el mismo costo compartido 20/80. Sin embargo, a mediados de la década de los noventa apareció una nueva ideología.

Muchos miembros del Congreso – republicanos en su mayoría, pero no todos – vieron a los planes privados como una solución al vertiginoso aumento de los costos del programa tradicional de Medicare de pago por servicio.

“Lo que sucedió es que la cobertura de medicamentos quedó asociada al problema de reestructuración de todo el programa de Medicare”, afirma Jonathan Oberlander, autor de The Political Life of Medicare (La vida política de Medicare) y experto en políticas de salud de la Universidad de Carolina del norte. “Entonces se convirtió en un beneficio de medicamentos de diferente tipo”.

Esta división ideológica dominó el debate en el Congreso, enfrentando a aquellos que creen que el mercado privado puede hacer un mejor papel, con los que quieren mantener a Medicare como un programa del gobierno. Así como la gran victoria de los demócratas en 1964 aseguró la aprobación de Medicare al año siguiente, el ascenso de los republicanos a la Casa Blanca y al Congreso en el 2000, dio como resultado una ley que otorgó a los planes privados de seguro médico un papel mucho mayor, tanto para el beneficio de medicamentos como para todo el programa.

¿Por qué tantas opciones?
Junto con la concepción del beneficio de medicamentos, el Congreso ofreció grandes subsidios a los aseguradores para alentarlos a ingresar a este nuevo mercado de Medicare. También se proveerá asistencia financiera a los empleadores que continúen ofreciendo la cobertura de medicamentos a sus trabajadores y jubilados, siempre y cuando sea tan buena como la de Medicare.

Como consecuencia, un inesperado gran número de aseguradores ha solicitado ser proveedor de medicinas. “Es como una fiebre del oro”, dice Oberlander. “Muchos de ellos se proyectan al futuro – en la actualidad es un mercado inmenso, pero se están imaginando lo que será dentro de 20 años”.

No se sabe a ciencia cierta cuántos planes estarán a disposición de los inscritos. Algunos inscritos contarán con dos planes, otros con muchos, dependiendo de dónde vivan. Muchos defensores de los consumidores temen que la gente quede paralizada por la indecisión.

No obstante, la fuerte competencia beneficiará a los consumidores, si da como resultado la disminución de las primas y copagos, por lo menos, en el corto plazo. Los funcionarios de Medicare afirman que una indicación temprana de esto es que la actual proyección del promedio nacional de prima mensual es 32.20 dólares – cinco dólares menos que las proyecciones anteriores – y que algunos planes en áreas urbanas no cobrarán primas.

Varios expertos predicen que se producirá una baja de precios con el tiempo. “Mi predicción es que dentro de tres o cuatro años sólo habrá cuatro o cinco planes nacionales grandes [ofreciendo la cobertura de medicamentos de Medicare]”, manifiesta Reischauer. “Muchos participarán del baile, pero pocos se quedarán hasta el final”.

¿Por qué hay un vacío en la cobertura?
En 2006, bajo el nivel mínimo de cobertura de medicamentos establecido por ley, cada inscrito pagará un deducible de 250 dólares y el 25 por ciento de los siguientes 2 mil dólares gastados en medicinas. A partir de allí, Medicare no pagará nada hasta que el total de gastos en medicinas supere $5.100 dólares. En ese punto, entrará en acción la cobertura por catástrofe y Medicare pagará el 95 por ciento de todos los demás gastos hasta el fin del año. Los 2.850 dólares que quedan en el medio y que son pagados del propio bolsillo del beneficiario es el vacío en la cobertura, conocido como doughnut hole (hueco de rosquilla).

No todos caerán en el vacío de cobertura. Los empleadores y los programas de asistencia de farmacia de los estados pueden ofrecer cobertura adicional a sus participantes para reducir o llenar el vacío. De la misma manera lo harán algunos planes de Medicare, probablemente por una prima más alta. Además, las personas con ingresos limitados que reúnen los requisitos para recibir ayuda adicional estarán cubiertas todo el año y Medicare pagará la mayor parte de sus gastos.

Sin embargo ¿por qué hay un vacío en la cobertura? En 2003, los 400 mil millones de dólares que el Congreso presupuestó para la reforma de Medicare, estaban lejos de ser el monto necesario para ofrecer cobertura total de medicinas para todos los beneficiarios durante diez años.

Con esa limitación, “el objetivo del Congreso fue principalmente proteger a dos grupos de personas – aquellos con los gastos más altos en medicamentos y aquellos con los ingresos más bajos”, afirma Vicki Gottlich, analista del Center for Medicare Advocacy de Washington.

No obstante lo poco popular que pueda ser el vacío de cobertura, fue la única manera de permitir  que los beneficiarios paguen un deducible relativamente bajo y que reciban un subsidio del 75 por ciento para el primer tramo de gastos, explica Reischauer. “No se puede tener un programa voluntario de 400 mil millones de dólares sin un vacío en la cobertura”, dice.

Si el programa es voluntario ¿por qué hay una multa por inscripción tardía?
A nadie se le obliga a inscribirse, pero las personas que no lo hagan en el primer periodo en el que tienen derecho a hacerlo (del 15 de noviembre de 2005 al 15 de mayo de 2006, en el caso de los beneficiarios actuales de Medicare) tendrán que pagar una multa por inscripción tardía, si más adelante cambian de parecer. La penalización será pagos más altos por todas las primas futuras.

(Hay excepciones: Por ejemplo, las personas que no se inscriban por que cuentan con similares beneficios de medicinas provistos por sus empleadores, no incurrirán en la penalización si deciden inscribirse con posterioridad en Medicare al haber perdido esa cobertura).

La Parte B de Medicare también ha tenido siempre una penalización. “Es el concepto de todo seguro”, explica Gottlich. “Si no hubiera penalización, las personas que no tuvieran ahora gastos por medicamentos recetados no se inscribirían, entonces se tendría un programa que sólo cubriría a las personas más enfermas y sería muy costoso”.

Con el transcurso del tiempo, sostiene Reischauer, la mayor parte de las personas que se inscriban en Medicare verán el valor del beneficio de medicamentos “como una tranquilidad” y se inscribirán automáticamente, tal como lo hacen en la actualidad para la Parte B. Al comienzo, sin embargo, desde que este es un nuevo territorio y requiere que los beneficiarios elijan opciones que nunca antes han tenido que elegir, “el problema de la transición es considerable”, dice.

Por causa de la incertidumbre, muchas personas no se inscribirán de inmediato, dice Robert Blendon, analista de políticas de salud de Harvard University School of Public Health, refiriéndose a encuestas que muestran que, por lo menos, un tercio de las personas de mayor edad aún no conocen lo suficiente acerca del beneficio y muchos otros no están seguros de inscribirse.

“¿Penalizarán [las autoridades] en realidad a las personas que están confundidas y que no están seguras de lo que deben hacer?”, dice. Si es así, “ese será el problema político número uno” el próximo año.

Ball enfrentó una situación similar en 1965. “Los que pasaron por alto el plazo de inscripción todavía podían inscribirse, pero les iba a costar más por el resto de sus vidas”, dice. “Por lo que nos sentimos en la obligación de hacer todo lo posible para llegar a ellos”.

¿Anticipó Ball, que ahora tiene 91 años de edad, tener que esperar 40 años por la cobertura de medicamentos de Medicare? “No soy un buen pronosticador”, dice con una carcajada. “En 1965 pensaba que Medicare sería transformado en un plan nacional de seguro de salud para todo el mundo – y que eso iba a suceder alrededor de 1970”.

Publicado originalmente en la edición de septiembre 2005 de AARP Bulletin.